摘自:王 成 撰写的论文《慢性结核性脓胸461例外科治疗回顾性分析》 发表于《中华外科杂志》,2015年8月,第53卷,第8期, 53(8):608-611慢性结核性脓胸的手术方式有多种,外科治疗中手术方式的选择极为关键,直接关系到手术的成败和患者的生存质量。如何根据患者的具体情况和现有的医疗水平个体化选择疗效最佳的手术方式,仍然是目前需要重视和继续探讨的现实问题。一、胸膜纤维板剥脱术胸膜纤维板剥脱术是慢性脓胸外科治疗的首选方法和最佳术式,也可作为所有慢性脓胸手术的先行术式。肺内无病变的单纯脓胸,应尽可能行脓胸包膜外全纤维板剥脱术。对脓腔较大、脓胸包膜外操作困难者可切开脓腔壁清理脓腔后行全胸膜纤维板剥脱术。估计不能耐受全胸膜纤维板剥脱术,或考虑全胸膜纤维板剥脱术后可能遗留残腔者,可采用保留壁层的纤维板剥脱术。二、胸廓成形术对合并肺部严重不可逆结核病灶或复杂性支气管胸膜瘘、不适合作胸膜剥脱或胸膜肺切除术的这类患者,仍然需要胸廓成形术治疗。三、胸膜肺切除术胸膜肺切除术可彻底切除病变,适用于合并肺部较大空洞、支气管扩张术前反复咯血、合并支气管胸膜瘘同侧毁损肺或胸廓成形术胸壁萎陷压迫无效的支气管扩张患者。该术式手术创伤大、出血多、术后并发症发生率及病死率较高,且遗留残腔仍需进一步胸廓成形术、行移植带蒂大网膜或转移胸壁肌瓣来填充脓腔,应严格掌握手术指征。四、结核性脓胸的微创治疗目前通过常规胸外科切口进行胸膜纤维板剥脱术仍是外科治疗慢性结核性脓胸的主要手段,但也有将微创手段用于治疗慢性结核性脓胸的报道。我们选择性地采用胸腔镜辅助小切口胸膜剥脱术治疗慢性结核性脓胸,效果满意。手术成功的关键在于病例选择、胸腔镜观察口的准确定位及操作口的选择。五、复合手术的重要性结核性脓胸并肺内有相对稳定的结核病灶,若经脏层胸膜纤维板剥脱、肺及膈肌松解后仍遗留残腔而病变肺又不宜过度膨胀者可一期附加局部胸廓成形术。该类患者采用该术式,既治愈了脓胸、恢复了部分肺功能,又避免了肺组织过度膨胀造成的结核病灶复燃。对于肺内可逆性病变合并支气管胸膜瘘拟行胸廓成形术的患者,先引流改善患者全身症状,然后行病灶清除-瘘修补-脏层胸膜纤维板剥脱术,再进行充分的有效引流,根据复查情况决定加做何种手术。对该类患者采用本术式,达到了控制感染,减小并消灭残腔的目的。脓胸合并肺结核空洞或大片干酪性病变、支气管扩张、肺脓肿、毁损肺叶、支气管胸膜瘘等肺叶内不可逆的病变时可采用胸膜剥脱术+肺叶或肺部分切除术,支气管无病变的肺周边性结核病变选择胸膜剥脱术+肺部分切除术,病变范围累及几乎整个肺叶或叶支气管有不可逆病变的患者选择胸膜剥脱术+肺叶切除术。本组合并肺切除的患者,支气管行残端消毒,于其根部采用腔外双线缝扎后,进行残端修整钳夹去除近断面处的支气管软骨环碎块,再次行断面腔内消毒后对残端作全层间断缝合数针,效果良好。胸膜剥脱术失败者或肺切除术后脓胸、缺乏更有效地治疗方法者可采用肌瓣填塞术+局限性胸廓成形术,这类患者采用该术式,既解决了可用填塞肌瓣的不足,又减小了胸廓成形术的范围,较传统的胸廓成形术具有创伤小、出血少、能够明显减轻畸形等优点。结核性脓胸合并胸椎结核时可经胸部切口同期完成胸椎结核病灶清除术,术中应视胸椎病变与肺粘连的程度采取不同术式。结核性脓胸外穿胸壁时,由于胸壁脓肿流注范围不定,因此除开胸切口外有时须附加切口。这类患者除放置胸腔闭式引流管外,均放置胸壁创腔负压引流管,引流管潜行于健康肌肉组织中,从患者卧位或立位时液体重力的反方向引出,并施以负压引流。逆重力方向放置负压引流管可减少或避免拔管后窦道的形成。
慢性结核性脓胸外科治疗的手术方式手术方式胸膜剥脱术 全胸膜纤维板剥脱术保留壁层纤维板的胸膜剥脱术保留部分壁层纤维板的胸膜剥脱术胸廓成形术胸膜肺切除术胸膜全肺切除术胸膜余肺切除术胸腔镜辅助小切口胸膜剥脱术复合手术 胸膜剥脱术+局限性胸廓成形术胸膜剥脱术+肺叶切除术胸膜剥脱术+肺部分切除术胸膜剥脱术+胸椎结核病灶清除术肌瓣填塞术+局限性胸廓成形术胸膜剥脱术+胸壁结核病灶清除术分期复合手术摘自:王成,等撰写的论文《慢性结核性脓胸外科治疗的手术方式选择》
慢性结核性脓胸的临床治疗较为复杂,外科治疗中手术方式的选择极为关键,直接关系到手术的成败和病人的生存质量,因此应予重视。我们对较为复杂的慢性结核性脓胸病人应用复合手术方式进行了治疗,取得了较为满意的效果: 胸膜纤维板剥脱术是慢性结核性脓胸外科治疗的首选方法和最佳术式,也可做为所有慢性脓胸手术的先行术式,此种手术既能清除整个脓腔,又能使受压缩的肺组织重新膨胀起来,并且又不因手术造成胸壁畸形,是目前治疗慢性脓胸最为理想的手术方法。但是若经脏层纤维板剥脱、肺及膈肌松解后仍遗留残腔者,可选择一期附加局部胸廓成形术,或选择延长胸腔闭式引流引流时间,根据复查情况决定是否追加局部胸廓成形术。 对于肺内可逆性病变合并支气管胸膜瘘拟行胸廓成形术的病人,先引流改善病人全身症状,然后行病灶清除-瘘修补-脏层纤维板剥脱术,再进行充分的有效引流,根据复查情况决定是否及何时追加局部胸廓成形术。这样既清洁了脓腔、控制了感染,又通过胸腔引流管起到了调节胸内压力的作用。一方面,在呼吸运动的长期慢性应力的作用下,肺缓慢复胀,残腔缓慢减小,另一方面,肺缓慢复胀,可避免了由于肺组织快速膨胀造成的结核病灶播散。既达到控制感染,减小残腔的目的,又能最大限度地保留肺功能,可避免或减轻胸廓成形术带来的术后畸形。 脓胸合并肺结核空洞或大片干酪性病变、支气管扩张、肺脓肿、毁损肺、支气管胸膜瘘等肺内不可逆的病变时可采用胸膜剥脱术+肺叶或肺部分切除术,该术式虽可彻底切除病变,但手术创伤大、出血多、术后并发症发生率较高, 若遗留残腔可能仍需进一步胸改、行移植带蒂大网膜或转移胸壁肌瓣来填充脓腔,应严格掌握手术指征及手术时机。充分游离及松解余肺组织、松解膈肌,适当延长引流时间减小进而消灭术后残腔是手术成功的关键。 结核性脓胸外穿胸壁时,由于胸壁脓肿流注范围不定,因此除开胸切口外有时须附加切口, 附加切口选择应遵循既方便与开胸切口内外会师清除外穿窦道,又方便同时清除胸壁病灶。与单纯的胸壁结核病灶清除术的不同在于去除肋骨的不同,胸壁结核病灶清除术时不仅要去掉病变累及的肋骨段,还要去掉遮盖窦道或病变的肋骨段,脓胸外穿胸壁时肋床下病变能够经开胸切口清除,因此只需将病变累及的肋骨段去除即可,肋骨未累及者,只需内外结合将窦道清除干净即可。除放置胸腔闭式引流管外,还应放置胸壁创腔负压引流管,引流管应尽可能潜行于健康肌肉组织中,从病人卧位或立位时液体重力的反方向引出,并施以负压引流, 适当延长引流管放置时间。逆重力方向放置负压引流管可减少或避免拔管后窦道的形成。 胸膜剥脱术失败者或肺切除术后脓胸、缺乏更有效地治疗方法者可采用肌瓣填塞术+局限性胸廓成形术,该术式较传统的胸廓成形术具有创伤小、出血少、能够明显减轻畸形等优点。 摘自:王成,等撰写的论文《复合手术在慢性结核性脓胸外科治疗中的作用》
结核性脓胸-摘自王成,等主编胸外科著作:《现代胸外科疾病诊断治疗学》,天津科学技术出版社(2010.10)(ISBN 978-7-5308-5799-1)。(一)病因 胸膜腔因结核菌感染产生积脓形成结核性脓胸。常因诊断、治疗迁延较久,易变为慢性脓胸。结核菌感染侵入胸膜腔的途径,多数是经肺内结核病灶而来,有些结核病灶在肺的边缘,接近胸膜,易于受结核病的侵蚀;有的病灶破裂,连同空气及结核菌大量进入胸膜腔,产生自发性气胸和支气管胸膜瘘。脊椎或胸壁结核也可能侵入胸膜腔。此外,结核菌还可经淋巴或血循环侵犯胸膜,引起感染;或肺结核人工气胸术后并发症,肺结核手术时胸腔污染等而导致结核性脓胸。(二)病理 结核性脓胸初期,胸膜发生充血、水肿、渗出。可有结核结节形成。胸腔积液为浆液性,含白细胞及纤维蛋白,经过较长一段时间,胸腔的浆液性积液逐渐变为脓性积液而成脓胸。肺部病灶破裂或穿刺时有其他细菌感染,则形成的纤维板层厚而坚实。并常有钙化。脓胸可为局限性,也可为全脓胸。纤维层瘢痕机化收缩,使肋间隙变窄,胸壁下陷,肋骨呈三角形,肌间肌萎缩、纤维化,脊柱向对侧凸出。有时脓液从肋间溃出,成为自溃性脓胸,在胸壁形成冷脓肿或破溃成为窦道,长期不愈。(三)临床表现及诊断 结核性脓胸的症状很不一致。一般起病缓慢,可有低热、盗汗、轻微胸痛、胸闷、干咳、乏力、消瘦等症状。因在早期胸膜的吸收能力较强,毒性症状较为显著。肺部有活动性结核病灶,也可产生不同程度的症状。如胸腔积液较多,可出现气促、呼吸困难。若伴有支气管胸膜瘘,可有刺激性咳嗽,而且咳嗽与体位有关。卧于健侧则咳嗽频繁,咯出与胸液相同的脓样痰液,有时还有咯血,常有呼吸困难。有继发感染时,症状与急性脓胸相同。若因支气管胸膜瘘而引起了结核播散,则病情更为严重。 结核性脓胸起病缓慢,患者有结核病中毒症状,多有肺部结核病灶。胸腔穿刺可抽出稀薄的脓液或脓液内含有干酪样物质。确定诊断要在胸腔穿刺液中查到结核杆菌,但在大多数患者中不易查到。胸液的阳性率很低,凡胸液中淋巴细胞多,脓液培养阴性者,应首先考虑为结核性脓胸。在肺结核患者曾有接受人工气胸治疗历史者,则结核性脓胸的可能性更大。X线检查可以了解脓腔积液以及两侧肺部的情况,但不能确定脓胸的性质。有大量积液时,肺内病变常被掩盖。如有支气管胸膜瘘存在,胸部X线摄片或透视检查时可见液平面。若在胸腔内注入美蓝或甲紫后,患者如果咳出染色痰液即可得到证实。若能切取脓腔壁组织做病理检查,可进一步确定诊断。但由于抗结核菌药物的应用,局部组织的修复,部分结核性脓胸病例的胸膜活体组织切片,不一定显示典型的特异性结核病理改变,而仅表现为“慢性炎症”病理特征,或为纤维瘢痕组织。对这种病例,临床不能排除结核性脓胸,应综合判断才能做出正确诊断。(四)治疗 在早期充分的抗结核治疗。可以防止发生结核性脓胸。脓胸发生后,治疗方法基本与慢性脓胸相同,但还应积极使用抗结核药物治疗。早期浆液性渗出时,采用休息、营养疗法。药物选用异烟肼、利福平和乙胺丁醇等联合应用,多能自行吸收。有大量渗出性胸液时,可做胸腔穿刺抽液,但应注意防止继发性感染。发生继发性混合感染后,要积极引流,加用抗生素。经以上药物久治不愈者,需考虑外科治疗。 外科治疗的方法与慢性脓胸相同。
慢性脓胸 --摘自王成,等主编胸外科著作:《现代胸外科疾病诊断治疗学》,天津科学技术出版社(2010.10)(ISBN 978-7-5308-5799-1)。(一)病因 急性脓胸就诊过迟,未及时治疗,没有及时做胸腔穿刺或胸腔闭式引流术,逐渐转入慢性脓胸。急性脓胸治疗不当,如引流管太细、位置过高,放置过深、过浅,或有扭曲,以致引流不畅,脓液残留,逐渐转入慢性脓胸。脓腔内有异物存留,如弹片、死骨、棉球、引流管残段等,使胸膜腔内感染难以控制。 合并支气管瘘或食管瘘而未及时处理。邻近器官感染病灶:肝脓肿、膈下脓肿、肋骨骨髓炎等反复传入感染,致脓腔不能闭合。有特殊病原菌存在,如结核菌、放线菌等慢性炎症引起慢性脓胸。(二)病理 机化期为慢性脓胸的病理改变。胸膜腔因长期积脓,胸膜的纤维素层经机化形成坚硬纤维板。脏层纤维板增厚相对较薄,壁层纤维板增厚相对较厚,多为0.2~1.6 cm或更厚的纤维板,结核性脓胸可有干酪性物质或胸膜钙化。 多年慢性脓胸的胸膜纤维板在增厚相当程度的同时也广泛钙化,形成坚硬的骨性纤维板。慢性脓胸的胸膜纤维板挛缩,造成肋间缩窄,胸廓内陷,脊柱弯向对侧,因而严重地限制了胸廓的活动。脏层胸膜和肺被机化的纤维板所包裹限制,影响肺的呼吸运动,也限制了肺的舒张。膈肌也因增厚的纤维板活动受限。纵隔则受纤维板挛缩,牵引向患侧移位。部分患者因长期慢性缺氧,可发生杵状指(趾)。少数多年慢性脓胸的患者因胸膜纤维板广泛钙化成坚硬的骨性纤维板,造成胸廓内广泛的骨化,纵隔固定,肋骨部分骨胜融合,肺严重萎陷实变甚至溃烂。 慢性脓胸患者长期感染,肝、肾、脾等脏器发生淀粉样变,出现肝、脾肿大和肝、脾功能异常。少数慢性脓胸的脓液穿破胸膜经肋间穿出,形成哑铃状脓肿,成为外穿性脓胸。(三)临床表现 慢性脓胸由于长期感染和慢性消耗,患者有低热、乏力、食欲不振、消瘦、营养不良、贫血、低蛋白血症等全身中毒症状。体征有气促、咳嗽、咯脓痰等症状。有胸廓内陷、肋间隙变窄、呼吸动度下降或消失,纵隔向患侧移位,脊柱侧弯,杵状指(趾)。叩诊呈实音,听诊呼吸音减弱或消失。 X线胸片可见胸膜增厚,肋间隙变窄,呈一片密度增高的毛玻璃样模糊阴影。膈肌升高,纵隔向患侧移位,脊柱侧弯。高电压X线胸片可见增厚的胸膜、脓腔的大小、肺受压萎陷。若有液平面提示有支气管胸膜瘘。有胸壁窦道或胸腔引流管时,可注入碘油或12.5%碘化钠造影,摄正、侧位X线胸片,以明确脓腔的部位、大小、有无支气管胸膜瘘。CT扫描应作为常规检查,进一步明确脓腔部位、脓腔的大小、肺受压萎陷情况、脓腔纤维板的厚度,特别对少数多年慢性脓胸患者的广泛钙化骨性纤维板,造成胸廓内广泛的骨化能清楚的显示。 慢性脓胸如未做过引流,需做胸腔穿刺抽出脓液做细菌培养和药敏试验,以明确脓胸的致病菌和选用有效的抗生素。(四)诊断 根据慢性脓胸的症状、体征、X线检查和CT扫描以及胸腔穿刺抽出脓液可明确诊断。有支气管胸膜瘘,患者咯出痰液与胸腔穿刺抽出脓液相同,往脓腔内注入美蓝,患者咯出蓝色痰液。已做过引流的慢性脓胸,若无支气管胸膜瘘时,可经引流管向脓腔注入生理盐水以测量脓腔大小。要查找慢性脓胸的病因,慢性脓胸多有急性脓胸、胸部外伤或胸部手术史,脓液培养可找到致病菌。结核性脓胸多有结核病史,脓液中常有干酪样物质,脓液培养可找到结核杆菌。阿米巴脓胸常有阿米巴痢疾或肝脓肿病史,脓液为咖啡色,可找到阿米巴滋养体。胸部外伤或胸部手术史,脓液培养可找到致病菌。(五)治疗 慢性脓胸因病理解剖的改变多需手术治疗。慢性脓胸治疗原则是:改善全身症状;消灭致病原因和脓腔;促使肺复张,恢复肺功能。1.全身治疗2.改进胸腔引流3.开放皮瓣术4.胸膜纤维板剥脱术5.胸廓成形术6.胸膜肺切除术
摘自:王成金锋杨宝岭等撰写的论文《结核性脓胸的外科治疗》,发表于《中华外科杂志》,2004,42(22):1402-1403胸膜纤维板剥脱术是慢性脓胸外科治疗的首选方法和最佳术式,也可做为所有慢性脓胸手术的先行术式。肺内无病变的单纯脓胸,应尽可能行全胸膜剥脱术,不但要剥脱构成脓腔的增厚纤维板而且要充分松解肺及膈肌,使胸膜腔重建。该术式既彻底解除了纤维板对肺的束缚,又恢复了胸廓和膈肌的运动,有利于膈肌升高和纵隔移位以消灭残腔,对肺功能的改善也有重要作用。估计不能耐受全胸膜纤维板剥脱术,或考虑胸膜纤维板剥脱术后可能遗留残腔者,可采用保留壁层的纤维板剥脱术,若经脏层纤维板剥脱、肺及膈肌松解后仍遗留残腔者,可一期附加局部胸廓成形术,或延长引流时间,根据复查情况决定是否追加局部胸廓成形术。胸膜剥脱术附加局限胸改,既达到控制感染,消灭残腔的目的,又能最大限度地保留肺功能,减轻胸廓畸形。单纯结核性胸膜炎治疗后病变稳定而遗留残腔者,随着病程的发展,胸膜表面形成厚的纤维板,甚至发生钙化,既限制肺的膨胀,又限制胸廓和膈肌的运动,肺功能受损较为严重,因病变相应部位肺组织受压,通气/血流比值降低,可导致不同程度的低氧血症。对该类病人消灭残腔和改善肺功能是治疗的重点。尤其双侧病变的患者,可因严重的胸膜钙化及胸廓塌陷,死于限制性通气障碍导致的呼吸衰竭。
发生在胸膜脏层和壁层的球形结核病灶,称为胸膜结核球,胸膜结核球是一种比较稳定的结核病灶,病变范围较局限,常规开胸术式创伤大。根据不同部位灵活地采取不同术式,尽可能少的切断肌肉和肋骨,既能够容易以最短的距离接近手术部位,又减小了肺功能明显减退者的手术危险性,减小了病人创伤及痛苦,愈合后疤痕小而美观。将胸膜结核球的微创治疗归纳为以下术式:胸膜结核球挖除术 适用于单发的肋胸膜、肋膈角或脊柱旁沟的病变。腋下小切口胸膜结核球病灶切除术 适用于叶间胸膜、心膈角结核球及多发胸膜结核球。 摘自:王 成 金 锋 杨宝岭等撰写的论文《胸膜结核球的微创手术治疗》,发表于《中国综合临床 》, 2005, 25(07):632-633
摘自:王成,金锋等撰写的论文:胸壁结核的外科治疗179例临床分析。(发表于:中国综合临床 2009年第2期)手术切口分次切开。皮肤有窦道者,将窦道口皮肤行梭形切除,吸净脓液,刮除窦道及与之相通的脓腔内病变组织,干纱布填塞及电凝止血后,探明窦道走行方向,然后根据窦道走行方向决定延长切口的方向及长短。若窦道较长,主病灶与窦道口距离较远者,则在窦道内探针的指引下于窦道的盲端处沿肋骨方向再做一切口,以显露及清除主病灶。皮肤无窦道者,切口在胸壁脓肿中部沿肋骨走行方向适当切开4㎝左右, 根据探查情况再做相应弧形延长;脓肿穿破肌膜已经达皮下组织者,将脓液吸净,沿窦道顺肌肉纤维方向分离达脓肿内;未穿破肌膜者分离或切开肌肉到达脓肿内。吸尽脓液,迅速刮净脓肿壁,用干纱布填塞止血,抽出纱布后,将剩余出血点电凝止血。调整灯光,在无血创腔内直视下探查窦道及其走向并查清脓腔内肋骨状况,彻底清除窦道内结核性病变组织并追踪敞开至盲端,有肋骨骨膜缺损、骨质破坏及肋骨深面有窦道或哑铃型脓肿者,将相应肋骨段切除。窦道潜行于多个肋床下者,先探查窦道走行的方向,去除其上遮盖的肋骨段,然后用刮匙或弯钳于窦道内将窦道外壁顶起,避开肋间血管及神经,沿着平行肋间血管及肋间神经走行的方向将肋床及其下窦道壁切开,自临近窦道口的肋床开始依次敞开并缩短窦道直达盲端,逐一将病变组织清除。遗留残腔较大者,选用血运好的肌瓣充分填塞,底部用可吸收线缝合固定,周边远离病变处用丝线加固。创面较大、渗出较多者,放置多孔硅胶管予以负压引流, 引流管潜行于健康肌肉组织中,从病人卧位或立位时液体重力的反方向引出。转移肌瓣困难或皮肤缺损较多,不能一期缝合者,病灶清除后于创腔内填塞碘伏油纱逐次换药。
摘自:王成,金锋等撰写的医学论文。发表于2009/01《胸部疾病》第九期。 胸壁结核是一种常见的胸壁疾病,诊断及治疗看似简单,但如果对其病理特点及病变的特殊性认识不足,就会处理不当,易致复发。有些病人甚至需要多次手术方可治愈,给病人身心带来严重不良后果。我们在总结既往经验教训的基础上,不断探索外科治疗技巧,改良手术方法,取得了满意效果。 胸壁结核是全身结核的一个局部表现,抗痨治疗是整个治疗过程的基础。病变范围较小,血沉正常,无结核中毒症状的患者术前一般应抗痨2-6周; 病变范围较大,血沉较快,有结核中毒症状的患者,应该强化抗痨治疗,使病变相对稳定,进而缩小,如患者无混合感染和外穿迹象,尽量让患者术前抗痨治疗3个月,这样不但可以使胸壁结核病灶缩小,而且胸壁结核以外的结核病灶也处于相对稳定状态,既减小了手术范围, 减轻了病人创伤,又最大限度地防止了术后身体其他部位病灶或潜伏的结核菌活动、恶化或播散。 胸壁结核是一种常见的胸壁疾病,主要表现为胸壁脓肿、包块或胸壁窦道。胸壁结核脓肿多起源于胸壁深处的淋巴结,穿透肋间肌蔓延至胸壁浅部,在肋间肌层内外各有一个脓腔,中间有窦道相连,形同哑铃形,有的脓腔可经数条窦道通向各方,有的窦道可在数条肋骨之下潜行甚远,原发病灶往往与胸壁脓肿部位不一致,容易导致病灶清除不彻底。 术前准确把握病灶范围及分布是手术成功的前提条件。B超检查及CT扫描是病灶定位的有效手段。B超检查费用低、定位直接,有助于发现位于胸壁深部波动感不明显的脓肿或哑铃形脓肿,有经验的B超检查者能准确探及脓肿的存在和范围;CT扫描客观性强,能更清晰地显示骨质的破坏、病灶的范围、以及病灶与胸腔、肺及胸椎等有无关系,可避免遗漏病灶。 根据术前检查及术中探查情况综合考虑,灵活地采取不同术式,合理地运用手术技巧,既能够以最短的距离接近原发灶,又能够减小肌肉、肋间神经及血管等胸壁组织的损伤,减小病人创伤及痛苦。 潜行于多个肋床下的窦道,其上遮盖的肋骨段被去除后,在窦道内刮匙或弯钳的引导下,跨越肋间血管及神经沿着平行肋间血管及肋间神经走行的方向将肋床及其下窦道壁切开,逐一将窦道敞开达盲端。这样即达到了准确、充分敞开窦道彻底清除病灶的目的,又避免了肋间血管及神经的损伤。 下胸壁病变流注到季肋下形成脓肿或窦道时,清除季肋下病变后,用探针沿着窦道仔细探查,向上不能前行时,用探针于窦道内将胸部皮肤轻轻顶起,以确定胸部皮肤切口的位置,沿肋骨走行方向再做一切口,显露并清除主病灶,上下会师将肋弓遮盖下的窦道仔细刮净。不切断肋弓,以免破坏了肋弓对肝脏及脾脏的保护作用。 肋弓处病变易自肋软骨交汇处沿着交汇肋骨向多个方向流注,形成所谓的“蟹足样”改变,若只满足于单处病变的清除,则易遗漏其他病变,手术时应自肋骨交汇处仔细寻找,以免遗漏病灶。 胸骨旁及胸骨后病变,病灶清除后要咬除影响残腔闭合的部分胸骨,并将胸骨断面修剪成类碟状斜坡,注意不要损伤肋间血管和胸廓内动脉。 剥离肋骨时宜用电凝紧贴肋骨上下缘将肋间肌附着处的骨膜切开,以减少剥离面而减少创面的出血。病变处的胸膜,由于病变的刺激而肥厚,仔细剥离不会导致胸膜损伤,但病变外的胸膜可以不厚,剥离肋骨时胸膜的损伤多发生于此。避免损伤胸膜及邻近血管的关键是剥离骨膜时,要紧贴骨性组织行骨膜下充分剥离,用力要柔和,切忌暴力及用力失控。 病灶清除彻底后,将邻近肌肉在不影响血运的前提下沿其间隙充分游离、松解并折叠缝合,底层用于填塞创腔,上层用于遮盖加固,不同层次肌肉间重叠交叉缝合,这样各缝合处相互错开,不在同一个层面上,一方面,残腔处肌肉层次增厚有利于残腔的闭合,另一方面有利于肌肉断端愈合及渗液的吸收。可以减轻胸廓的畸形程度,减少或避免残腔、窦道的形成及降低切口不愈合的几率。 引流管潜行于健康肌肉组织中,从病人卧位或立位时液体重力的反方向引出,可减少或避免拔管后窦道的形成;负压引流可以使以引流管为中心的周围创腔或潜在创腔内的渗出物得以及时引流,最大限度地减少了因渗液存在而导致的感染机会,同时创腔不同组织层面之间的渗出物及时被吸走,使创腔不同组织层面易于贴合并粘连在一起。 术后5-7天,引流液基本消失,胸壁各层次间基本粘连,可将引流管拔除。同时切口处更换敷料,继续使用厚棉垫加压包扎,两周时将缝线拆除。术后棉垫加压包扎至少3周,正规抗结核治疗至少6个月。